// CLUBE DE VANTAGENS LOCARALPHA

Nome:	CPF: (somente números)


Data de Nascimento: (00/00/0000)


Endereço para correspondência:


CEP: (somente números)	Bairro:		Cidade:


Estado:	Telefone: (ddd-número)		Celular: (ddd-número)


E-mail:


Agência:	CNPJ: (somente números)


Gerente LocarAlpha que atende a sua Agência*
		*Caso não tenha não informe.


Banco:	Agência:		Conta Corrente:



Favorecido:	Tipo de Conta:



"Para o pagamento de comissão dos Emissores Participantes apenas poderá ser realizado na Conta Bancária do Favorecido, não podendo ser Conta da Agência, Conjunta, Distintas ou de Terceiros" *O preenchimento de todos os campos são obrigatórios. A comunicação do extrato e novidades sobre o andamento da campanha serão enviados por e-mail.